申請書一覧

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被扶養者の申請・削除

書式	記入例
健康保険被扶養者認定申請書健康保険被扶養者認定申請書 ※個人番号を記入する欄がありますが、記入の必要はありません。（マイナンバーは後日事業所を通じて収集いたします）	記入例
健康保険被扶養者異動届（出生）健康保険被扶養者異動届（出生） ※女性被保険者は、健康保険被扶養者認定申請書にて申請 ※個人番号を記入する欄がありますが、申請時にマイナンバーがわかる場合は記入してください。（マイナンバーがわからない場合は、後日事業所を通じて収集いたします。）	記入例
健康保険被扶養者異動届（減）健康保険被扶養者異動届（減） ※申請の際は、次の証明書類を必ず添付してください保険証（該当する被扶養者のもの）高齢受給者証（交付されている場合）届出の提出日より１ヵ月以上さかのぼって削除する場合は、新しく加入した健康保険の保険証の写し	記入例
雇用証明書雇用証明書 ※被扶養者認定の届出を申請するときに添付
退職証明退職証明 ※被扶養者認定の届出を申請するときに添付
雇用保険加入・失業保険受給状況雇用保険加入・失業保険受給状況 ※被扶養者認定の届出を申請するときに添付
認定のための添付書類 ※日本国内に住所がなく、国内居住要件の例外に該当する場合の添付書類について

保険証・資格確認書関連

書式　

記入例

※氏名・生年月日変更申請の際は、保険証を必ず添付してください
※住所変更の場合は保険証の添付は不要です
※住所変更については、東北電力・東北電力NWの方はJナビにて入力いただくことにより、住所データが連携になりますので住所変更届を提出する必要はありません。なお、出向などによりJナビの入力ができない方は申請書に記入の上、人財部申請窓口（人財SSC）に提出ください

記入例

書式	記入例
被保険者証・資格確認書・資格情報のお知らせ（滅失・毀損・住所欄無余白）届兼（再）交付願被保険者証・資格確認書・資格情報のお知らせ（滅失・毀損・住所欄無余白）届兼（再）交付願 ※毀損および無余白での再交付申請の際は、保険証または資格確認書・資格情報のお知らせを必ず添付してください ※保険証・資格確認書を紛失した場合はクレジットカードのように効力を停止することができないため、必ず警察への届出をお願いします	記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
介護保険適用除外該当・不該当届介護保険適用除外該当・不該当届
健康保険標準賞与額累計申出書健康保険標準賞与額累計申出書

療養費関連

書式	記入例
療養費支給申請書（立替払い用）療養費支給申請書（立替払い用）	記入例
療養費支給申請書（装具用）療養費支給申請書（装具用）靴型装具写真貼付台紙	記入例
※令和6年9月以前の施術はこちら療養費支給申請書（はり・きゅう）療養費支給申請書（はり・きゅう） ※令和6年10月以降の施術はこちら療養費支給申請書（はり・きゅう）療養費支給申請書（はり・きゅう）	記入例記入例
※令和6年9月以前の施術はこちら療養費支給申請書（あんま・マッサージ）療養費支給申請書（あんま・マッサージ） ※令和6年10月以降の施術はこちら療養費支給申請書（あんま・マッサージ）療養費支給申請書（あんま・マッサージ）	記入例記入例
海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書	記入例
海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書	記入例

高額療養費関連

書式

記入例

※マイナ保険証がなく、医療機関等への提示が必要な場合にのみご申請ください

記入例

記入例

患者の移送（健保組合へ直接提出が可能です）

書式	記入例
移送承認申請書移送承認申請書	記入例
移送料支給申請書移送料支給申請書	記入例

出産関連

書式	記入例
出産育児一時金支給申請書・差額申請用出産育児一時金支給申請書・差額申請用	記入例
出産育児一時金支給申請書・受取代理申請用出産育児一時金支給申請書・受取代理申請用	記入例
出産育児一時金支給申請書出産育児一時金支給申請書	記入例
出産手当金支給申請書出産手当金支給申請書	記入例
乳幼児・子ども医療費助成該当・不該当届乳幼児・子ども医療費助成該当・不該当届	記入例

産休・育休関連

書式	記入例
産前産後休業取得者申出書産前産後休業取得者申出書 ※「正」「副」両方とも記入のうえ印刷してください。
産前産後休業取得者変更（終了）届産前産後休業取得者変更（終了）届 ※「正」「副」両方とも記入のうえ印刷してください。
育児休業取得者申出書育児休業取得者申出書 ※「正」「副」両方とも記入のうえ印刷してください。
育児休業取得者終了届育児休業取得者終了届 ※「正」「副」両方とも記入のうえ印刷してください。

傷病手当関連

書式	記入例
傷病手当金支給申請書傷病手当金支給申請書	記入例
傷病手当金同意書傷病手当金同意書	記入例

死亡関連

書式	記入例
埋葬料（費）支給申請書埋葬料（費）支給申請書	記入例（被保険者）記入例（被扶養者）

第三者行為関連（健保組合へ直接提出が可能です）

書式	記入例
第三者行為による傷病届第三者行為による傷病届	記入例
第三者行為による傷病届添付資料	記入例
事故発生状況報告書	記入例
念書念書	記入例記入例

公費医療

書式	記入例
乳幼児・子ども医療費助成該当・不該当届乳幼児・子ども医療費助成該当・不該当届	記入例
医療費助成該当届医療費助成該当届	記入例

健康づくり事業関連

書式	記入例
2024年度　各種検診費用助成申請書 2024年度　各種検診費用助成申請書 2025年度　各種検診費用助成申請書 2025年度　各種検診費用助成申請書	記入例（2024年度）記入例（2025年度）
2025年度　二次検診（胃・大腸内視鏡検査）助成申請書 2025年度　二次検診（胃・大腸内視鏡検査）助成申請書	記入例
2024年度　歯科健診費用助成申請書 2024年度　歯科健診費用助成申請書当組合加入者の歯科健診のお願い（受診当日は、申請書と歯科健診のお願い文書を医療機関へ提示してください） 2025年度　歯科健診費用助成申請書 2025年度　歯科健診費用助成申請書当組合加入者の歯科健診のお願い（受診当日は、申請書と歯科健診のお願い文書を医療機関へ提示してください）	記入例（2024年度）記入例（2025年度）
2024年度　各種ワクチン接種助成申請書 2024年度　各種ワクチン接種助成申請書 2025年度　各種ワクチン接種助成申請書 2025年度　各種ワクチン接種助成申請書	記入例（2024年度）記入例（2025年度）

特定健診・特定保健指導関連

書式	記入例
特定健康診査受診券発行願特定健康診査受診券発行願	記入例（新規）記入例（再発行）
特定健診・保健指導猶予願特定健診・保健指導猶予願	記入例
標準的な質問票標準的な質問票	記入例

勤務先等	提出先
東北電力・東北電力NW	人財部申請窓口（人財SSC）
関係会社	事業所の健保事務担当者

勤務先等	提出先
東北電力・東北電力NW	本店人財部（給与厚生）
関係会社	事業所の健保事務担当者

勤務先等	提出先
東北電力・東北電力NW	本店人財部（給与厚生）
関係会社	事業所の健保事務担当者
任意継続	健康保険組合へ提出してください。（〒980-8550）仙台市青葉区本町1-7-1

勤務先等	提出先
東北電力・東北電力NW	社内便または郵便で健康保険組合保健事業Gへ提出してください。　〒980-8550　仙台市青葉区本町1-7-1
関係会社
任意継続

勤務先等	提出先
東北電力・東北電力NW	社内便または郵便で健康保険組合へ提出してください。　〒980-8550　仙台市青葉区本町1-7-1
関係会社
任意継続

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